Интернет-магазин
Главное меню

Заказ программы снижения веса.

Фамилия, имя и отчество *:
E-mail отправителя *:
Ваш возраст *:


Ваш рост *:
Ваш нынешний вес *:
Ваш желаемый вес *:
Отметьте то, что вас беспокоит *:































Другое (или подробнее поясните):
Планируете ли вы беременность (в ближайшие 6-12 месяцев)? *:

Подвержены ли вы стрессам? *:

Склонны ли заедать свои проблемы, тревоги, плохое настроение? *:

Склонны ли вы наедаться на ночь? *:

Вы поправились после родов? *:

Болеете ли вы хроническим панкреатитом? *:

Находитесь ли вы сейчас в острой стадии желудочного заболевания? *:

Страдаете ли вы запорами? Как часто опорожняете кишечник? *:
Расскажите о своём обычном завтраке? *:
Как много вы пьёте чистой воды? *:
Расскажите о вашем обычном рационе питания *:
Какое масло будете заказывать? *:

Способ доставки *:


Ваш почтовый адрес, с индексом, ФИО (Для Укрпочты):
Телефон для связи *: